Алимта® (Alimta®)

Действующее вещество:
Фармакологическая группа: Противоопухолевое средство, антиметаболит [Антиметаболиты]

В/в, капельно (в течение 10 мин).
Местнораспространенный или метастатический неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого
Первая линия терапии. Комбинированное лечение с цисплатином. Рекомендованная доза препарата Алимта® — 500 мг/м2 в первый день каждого 21-дневного цикла. Цисплатин вводится в дозе 75 мг/м2 на фоне гидратации (см. инструкцию по применению цисплатина) приблизительно через 30 мин после введения препарата Алимта® в первый день каждого 21-дневного цикла.
Поддерживающая химиотерапия у больных с отсутствием прогрессирования после первой линии терапии на основе производных платины. Монотерапия. Рекомендованная доза препарата Алимта® — 500 мг/м2 в первый день каждого 21-дневного цикла.
Вторая линия терапии. Монотерапия. Рекомендованная доза препарата Алимта® — 500 мг/м2 в первый день каждого 21-дневного цикла.
Злокачественная мезотелиома плевры Комбинированное лечение с цисплатином.
Рекомендованная доза препарата Алимта® — 500 мг/м2 в первый день каждого 21-дневного цикла.
Цисплатин вводится в дозе 75 мг/м2 на фоне гидратации (см. инструкцию по применению цисплатина) приблизительно через 30 мин после введения препарата Алимта® в первый день каждого 21-дневного цикла.
Рекомендации перед началом применения препарата Алимта®
Назначение дексаметазона (или аналога) в дозе 4 мг 2 раза в день за 1 день до начала лечения пеметрекседом, в день введения и последующий день после введения пеметрекседа снижает частоту и выраженность кожных реакций.
Для уменьшения токсичности препарата пациентам, получающим пеметрексед, должны быть назначены препараты фолиевой кислоты или мультивитамины, содержащие фолиевую кислоту, обеспечивающие ее суточную потребность. Фолиевая кислота (от 350 до 1000 мкг, в среднем 400 мкг) должна назначаться как минимум 5 дней в течение 7 дней перед первым введением пеметрекседа, во время всего цикла лечения и в течение 21 дня после последнего введения пеметрекседа. Пациентам также необходимо однократно ввести витамин В12 в дозе 1000 мкг в/м в течение 7 дней перед первым введением пеметрекседа и затем через каждые 3 цикла после начала лечения. Последующие введения витамина В12 в той же дозе могут проводиться в день введения пеметрекседа.
Наблюдение
Для всех пациентов, получающих пеметрексед, рекомендуется проводить наблюдение перед каждым введением препарата по общему клиническому анализу крови, включая определение лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов. Для оценки функции почек и печени перед каждым введением пеметрекседа следует проводить биохимический анализ крови. Перед началом каждого цикла химиотерапии абсолютное число нейтрофилов (АЧН) должно составлять ?1500 клеток/мм3, число тромбоцитов — ?100000 клеток/мм3, концентрация общего билирубина — ?1,5 раза от ВГН, ЩФ, АЛТ, АСТ ?3 раз от ВГН или ?5 раз от ВГН при наличии метастазов в печени.
Рекомендации по снижению дозы
Коррекцию дозы перед повторными циклами следует проводить, основываясь на наиболее низком из гематологических показателей или на максимально выраженной негематологической токсичности в течение предыдущего цикла лечения. Лечение может быть отсрочено с целью восстановления от проявлений токсичности.
По мере восстановления лечение следует продолжать в соответствии с рекомендациями, приведенными в Таблицах 1–3, которые относятся к применению пеметрекседа в монотерапии или в комбинации с цисплатином.
Таблица 1
Режим дозирования пеметрекседа (при монотерапии или при комбинированной терапии) и цисплатина
Гематологическая токсичностьКоррекция дозы, мг/м2Минимальное содержание нейтрофилов — <500 клеток/мкл и минимальное содержание тромбоцитов — ?50000 клеток/мкл75% от предыдущей дозы (пеметрексед и цисплатин)Минимальное содержание тромбоцитов — <50000 клеток/мкл независимо от минимального содержания нейтрофилов75% от предыдущей дозы (пеметрексед и цисплатин)Минимальное содержание тромбоцитов — <50000 клеток/мкл с кровотечением* независимо от минимального содержания нейтрофилов50% от предыдущей дозы (пеметрексед и цисплатин)* эти критерии соответствуют определению кровотечения ?2-й степени в соответствии с критериями общей токсичности Национального института рака (NCI-CTC).
При развитии негематологической токсичности (исключая нейротоксичность) ?3-й степени, лечение необходимо отложить до восстановления показателей, соответствующих значению перед началом лечения. Далее терапию необходимо продолжать в соответствии с рекомендациями, приведенными в Таблице 2.
Таблица 2
Режим дозирования пеметрекседа (при монотерапии или при комбинированной терапии) и цисплатина
Негематологическая токсичность*,**Доза, мг/м2пеметрекседцисплатинЛюбая токсичность 3-й или 4-й степени за исключением воспаления слизистой оболочки75% от предыдущей дозы75% от предыдущей дозыДиарея, требующая госпитализации (независимо от степени) или диарея 3-й или 4-й степени75% от предыдущей дозы75% от предыдущей дозыВоспаление слизистой оболочки 3-й или 4-й степени50% от предыдущей дозы100% от предыдущей дозы* Согласно критериям NCI CTC
** Исключая нейротоксичность
В случае нейротоксичности рекомендованная коррекция дозы пеметрекседа и цисплатина представлена в Таблице 3. При нейротоксичности 3-й или 4-й степени лечение необходимо отменить.
Таблица 3
Режим дозирования пеметрекседа (при монотерапии или при комбинированной терапии) и цисплатина
Степень нейротоксичностиДоза, мг/м2пеметрекседцисплатин0–1100% от предыдущей дозы100% от предыдущей дозы2100% от предыдущей дозы50% от предыдущей дозыЛечение пеметрекседом следует отменить, если у пациента отмечается гематологическая и негематологическая токсичность 3-й или 4-й степени после двух снижений доз или немедленно отменить при наличии нейротоксичности 3-й или 4-й степени.
Особые группы пациентов
Пожилые пациенты: данные о повышении риска побочных эффектов у пациентов 65 лет и старше отсутствуют. Режим снижения доз соответствует общим рекомендациям.
Пациенты с нарушением функции почек: при показателях Cl креатинина не менее 45 мл/мин коррекция дозы и режима введения препарата не требуется. Пациентам с Cl креатинина менее 45 мл/мин, применение пеметрекседа не рекомендуется (в связи с недостаточностью данных по применению препарата у такой категории больных).
Пациенты с нарушением функции печени: недостаточно данных по применению препарата у пациентов с нарушением функции печени с превышением концентрации билирубина больше чем в 1,5 раза от ВГН или превышением активности аминотрансфераз больше чем в 3 раза от ВГН (при отсутствии метастазов в печени), или больше чем в 5 раз от ВГН (при наличии метастазов в печени).
Рекомендации по приготовлению раствора для инфузий
1. В качестве растворителя используется только 0,9% раствор натрия хлорида.
2. Для препарата дозировкой 500 мг: для получения раствора для инфузий содержимое флакона (500 мг) растворяют в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (без консервантов) до концентрации 25 мг/мл. Каждый флакон аккуратно взбалтывают до полного растворения лиофилизата. Полученный раствор должен быть прозрачным- допустимо изменение цвета раствора от бесцветного до желтоватого или зеленовато-желтого цвета.
3. Соответствующий объем полученного раствора пеметрекседа нужно дополнительно развести до 100 мл 0,9% раствором натрия хлорида.
4. Перед введением раствор препарата необходимо осмотреть на наличие частиц и изменение цвета.
5. Раствор для введения необходимо использовать немедленно или в течение 24 ч при условии хранения при температуре от 2–8 °C, т.к. пеметрексед и рекомендуемый растворитель не содержат антибактериальных консервантов. Неиспользованный раствор подлежит уничтожению.

Фармакологическое действие - противоопухолевое.

Пеметрексед является антагонистом фолиевой кислоты, действующим на многие мишени ее метаболизма и ингибирующим in vitro тимидилатсинтазу (TS), дигидрофолатредуктазу (DHFR), глицинамидрибонуклеотидформилтрансферазу (GARFT), которые являются фолатзависимыми ферментами при биосинтезе тимидиновых и пуриновых нуклеотидов. Пеметрексед поступает в клетки с помощью переносчика восстановленных фолатов и белковых фолатсвязывающих транспортных систем. Поступая в клетку, пеметрексед быстро и эффективно превращается в полиглутаматные формы с помощью фермента фолилполиглутаматсинтетазы.Полиглутаматные формы задерживаются в клетках и являются более мощными ингибиторами TS и GARFT. Полиглутаминирование — это процесс, зависимый от времени и концентрации, который встречается в опухолевых клетках и в меньшей степени в нормальных тканях. У полиглутаминированных метаболитов увеличен T1/2, вследствие чего увеличивается действие препарата в опухолевых клетках.При комбинированном применении пеметрекседа и цисплатина в исследованиях in vitro наблюдался синергизм противоопухолевого действия.

гиперчувствительность к пеметрекседу или вспомогательным веществам, входящим в состав препарата; миелосупрессия (абсолютное количество нейтрофилов <1500/мкл, тромбоцитов <100000/мкл); выраженная почечная недостаточность (Cl креатинина <45 мл/мин); беременность; период лактации; детский возраст (отсутствие данных по безопасности и эффективности); одновременное применение с вакциной для профилактики желтой лихорадки. С осторожностью: при нарушении функции печени; при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, в т.ч. инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Побочные эффекты, наблюдавшиеся при монотерапии пеметрекседом (местнораспространенный или метастатический неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого) с добавлением фолиевой кислоты и витамина B12 изложены ниже в соответствии со следующей частотой: очень часто (?10%)- часто (<10% и ?1%)- нечасто (<1% и ?0,1 %)- редко (<0,1%).Со стороны системы кроветворения: очень часто — лейкопения, нейтропения, анемия- часто — тромбоцитопения.Со стороны органов пищеварения: очень часто — тошнота, рвота, анорексия, стоматит/фарингит, диарея- часто — повышение активности АЛТ и ACT, запор, боли в животе.Со стороны кожи и кожных придатков: очень часто — сыпь/шелушение- часто — кожный зуд, алопеция, мультиформная эритема.Со стороны периферической нервной системы: часто — сенсорная или моторная нейропатия.Со стороны мочевыделительной системы: часто — повышение концентрации сывороточного креатинина.Со стороны ССС: нечасто — суправентрикулярная аритмия.Прочие: очень часто — повышенная утомляемость- часто — лихорадка, присоединение вторичных инфекций без нейтропении, фебрильная нейтропения, аллергические реакции.Побочные эффекты, наблюдавшиеся при применении пеметрекседа в комбинации с цисплатином (местнораспространенный или метастатический неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого) с добавлением фолиевой кислоты и витамина B12,Изложены в соответствии со следующей частотой: очень часто (?10%)- часто (<10% и ?1%)- нечасто (<1% и ?0,1%)- редко (<0,1%).Со стороны системы кроветворения: очень часто — лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.Со стороны органов пищеварения: очень часто — тошнота, рвота, анорексия, стоматит/фарингит, диарея, запор- часто — диспепсия, изжога, повышение активности АЛТ и ACT- нечасто — повышение активности ГГТ.Со стороны кожи и кожных придатков: очень часто — алопеция- часто — сыпь/шелушение.Со стороны периферической нервной системы: часто — сенсорная нейропатия, нарушение вкуса- нечасто — моторная нейропатия.Со стороны мочевыделительной системы: очень часто — повышение концентрации сывороточного креатинина- часто — снижение Cl креатинина, почечная недостаточность.Со стороны ССС: нечасто — аритмия.Со стороны органов дыхания: нечасто — боли в грудной клетке.Прочие: очень часто — повышенная утомляемость- часто — присоединение вторичных инфекций, конъюнктивит, обезвоживание, фебрильная нейтропения, повышение температуры тела.Побочные эффекты, наблюдавшиеся при монотерапии пеметрекседом в качестве поддерживающей терапии у пациентов с отсутствием прогрессирования после 1-й линии (местнораспространенный или метастатический неплоскоклеточный немелкоклеточный рак легкого) с добавлением фолиевой кислоты и витамина B12 изложены ниже в соответствии со следующей частотой: очень часто (?10%)- часто (<10% и ?1%)- нечасто (<1% и ?0,1%)- редко (<0,1%).Со стороны системы кроветворения: очень часто — анемия- часто — лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения.Со стороны органов пищеварения: очень часто — тошнота, анорексия- часто — рвота, воспаление слизистых оболочек/стоматит, диарея, запор, повышение активности АЛТ и ACT.Со стороны кожи и кожных придатков: часто — сыпь/шелушение, алопеция, кожный зуд- нечасто — мультиформная эритема.Со стороны периферической нервной системы: часто — сенсорная и моторная нейропатия.Со стороны мочевыделительной системы: часто — повышение концентрации сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации, почечная недостаточность.Со стороны ССС: нечасто — суправентрикулярная аритмия.Прочие: очень часто — повышенная утомляемость- часто — отеки, болевой синдром, фебрильная нейтропения, присоединение вторичных инфекций, лихорадка без нейтропении, конъюнктивит, повышенное слезоотделение, головокружение- нечасто — аллергические реакции, тромбоэмболия легочной артерии.Побочные эффекты, наблюдавшиеся при применении пеметрекседа в комбинации с цисплатином (злокачественная мезотелиома плевры) с добавлениемфолиевой кислоты и витамина B12, изложены ниже в соответствии со следующей частотой: очень часто (?10 %)- часто (<10% и ?1 %)- нечасто (<1% и ?0,1%), редко (<0,1%).Со стороны системы кроветворения: очень часто — лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.Со стороны органов пищеварения: очень часто — тошнота, рвота, анорексия, стоматит/фарингит, диарея, запор- часто — диспепсия, повышение активности АЛТ, ACT и ГГТ.Со стороны кожи и кожных придатков: очень часто — сыпь, алопеция.Со стороны периферической нервной системы: очень часто — сенсорная нейропатия- часто — нарушение вкуса- нечасто — моторная нейропатия.Со стороны мочевыделительной системы: очень часто — повышение концентрации сывороточного креатинина, снижение Cl креатинина- часто — почечная недостаточность.Со стороны ССС: нечасто — аритмия.Со стороны органов дыхания: часто — боли в грудной клетке.Прочие: очень часто — повышенная утомляемость- часто — конъюнктивит, обезвоживание, фебрильная нейтропения, присоединение вторичных инфекций, повышение температуры тела, крапивница.Побочные эффекты, наблюдавшиеся при применении пеметрекседа в других клинических исследованияхСерьезные сердечно-сосудистые и цереброваскулярные нежелательные явления, включая инфаркт миокарда, стенокардию, инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, наблюдались нечасто при применении пеметрекседа в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами- при этом в основном у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых нарушений.Также нечасто сообщалось о случаях панцитопении, эзофагита/лучевого эзофагита.В редких случаях отмечалось развитие гепатита, потенциально тяжелой степени. При применении пеметрекседа были зарегистрированы случаи колита (в т.ч. кишечное и ректальное кровотечение, иногда с летальным исходом- перфорация стенки кишки, некроз стенки кишки и воспаление слепой кишки) и интерстициального пневмонита с дыхательнойнедостаточностью, иногда с летальным исходом (нечасто).По результатам клинических исследований приблизительно у 1% пациентов отмечалось развитие сепсиса, в некоторых случаях с летальным исходом.Постмаркетинговые данные:нечасто — отеки, ишемия конечностей, в некоторых случаях с развитием некроза, острая почечная недостаточность, лучевой пневмонит- редко — у пациентов, ранее получавших лучевую терапию, отмечались случаи повторного развития кожных реакций, подобных лучевым (анамнестическая реакция на облучение) при последующем назначении пеметрекседа- также были зарегистрированы случаи буллезного дерматита, включающие синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, в некоторых случаях с летальным исходом- редко сообщалось о случаях развития гемолитической анемии, анафилактического шока.

Исследования in vitro продемонстрировали, что пеметрексед активно секретируется посредством ОАТ3 (переносчик органических анионов человека 3-го типа). Совместное применение с нефротоксичными препаратами (такими, как аминогликозиды, петлевые диуретики, платиносодержащие препараты, циклоспорин) и/или веществами, выводящимися почками посредством канальцевой секреции (например, пробенецид), может привести к снижению клиренса пеметрекседа. Результаты исследований in vitro свидетельствуют о том, что пеметрексед минимально взаимодействует с препаратами, которые метаболизируются изоферментами CYP3A, CYP2D6, CYP2C9, CYP1A2. Фармакокинетика пеметрекседа не меняется при применении фолиевой кислоты внутрь, витамина В12 в/м и при комбинированном применении c цисплатином. Общий клиренс производных платины не нарушается при применении пеметрекседа. Применение НПВС в высоких дозах (например, ибупрофена в дозе более 1600 мг/сут или ацетилсалициловой кислоты более 1300 мг/сут) одновременно с терапией пеметрекседом даже у пациентов с нормальной функцией почек (Cl креатинина ?80 мл/мин) может привести к снижению клиренса пеметрекседа и усилению его побочного действия. Пациентам с почечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (Cl креатинина 45–79 мл/мин) не рекомендуется применение НПВП с коротким T1/2 в течение 2 дней перед применением пеметрекседа, в день применения и на протяжении 2 дней после применения пеметрекседа. Ввиду отсутствия данных о возможном взаимодействии между пеметрекседом и НПВП с большим T1/2 (пироксикам, рофекоксиб), пациенты с почечной недостаточностью легкой или умеренной степени выраженности, получающие НПВП, должны прервать их применение минимум за 5 дней до введения пеметрекседа, в день введения и в течение 2 дней после введения пеметрекседа. Если требуется совместное применение НПВП, пациентам необходим строгий мониторинг токсичности, особенно миелосупрессии и токсичности со стороны ЖКТ. Пеметрексед несовместим с раствором Рингера лактата и раствором Рингера. Совместное применение пеметрекседа с другими препаратами и растворами не исследовано и поэтому не рекомендуется (за исключением 0,9% раствора натрия хлорида). При одновременном применении с живыми ослабленными вакцинами возможна интенсификация процесса репликации вакцинного вируса, усиление его побочных/неблагоприятных эффектов и/или снижение выработки антител в организме больного в ответ на введение вакцины. При одновременном применении с пероральными антикоагулянтами следует регулярно контролировать MHO.