Адемпас (Adempas)

Действующее вещество: Риоцигуат* (Riociguat*)
Фармакологическая группа: Гипотензивное средство — гуанилатциклазы стимулятор [Другие сердечно-сосудистые средства]

Внутрь, одновременно с приемом пищи или независимо от времени приема пищи.
Начало терапии. Рекомендуемая начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед. Таблетки должны приниматься 3 раза в сутки с интервалом примерно 6–8 ч.
Если сАД составляет 95 мм рт. ст. и выше и у пациента при этом не отмечаются симптомы артериальной гипотензии, дозу следует увеличивать на 0,5 мг каждые 2 нед до максимальной суточной дозы — 2,5 мг 3 раза в сутки.
Если сАД менее 95 мм рт. ст., дозировку следует оставить прежней при условии, что у пациента не отмечаются симптомы артериальной гипотензии.
Если в любой момент на этапе титрования дозы сАД менее 95 мм рт. ст. и у пациента при этом отмечаются признаки артериальной гипотензии, текущую разовую дозу следует уменьшить на 0,5 мг, т.е. рекомендовать назначить ранее принимаемую и хорошо переносимую дозу.
Поддерживающая доза. Подобранная индивидуальная доза должна поддерживаться, если только не развиваются симптомы артериальной гипотензии.
Максимальная суточная доза препарата Адемпас составляет 7,5 мг. В случае пропуска очередной дозы препарата следует принять следующую дозу в соответствии с назначенной схемой применения.
В случае развития нежелательных реакций после применения назначенной дозы препарата, она может быть снижена в любой момент проведения лечения.
Отмена лечения. В случае необходимости перерыва в лечении на 3 дня и более необходимо вернуться к начальной дозе и возобновить прием препарата начиная с дозы 1 мг 3 раза в сутки на протяжении 2 нед- продолжить лечение с последующим титрованием дозы, как это описано выше.
Особые группы пациентов
Дети. Безопасность и эффективность препарата Адемпас не была изучена у пациентов моложе 18 лет. Поскольку доступные данные о применении препарата Адемпас у детей отсутствуют, он противопоказан пациентам до 18 лет (см. «Противопоказания»).
Пациенты пожилого возраста. У пожилых (65 лет и старше) пациентов следует соблюдать особую осторожность, в т.ч. и при подборе дозы.
Нарушение функции почек. У пациентов с нарушением функции почек (Cl креатинина менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин) отмечался более выраженный эффект препарата Адемпас, поэтому при подборе дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность. Противопоказано применение препарата Адемпас у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (Cl креатинина менее 15 мл/мин) или находящихся на гемодиализе, поскольку исследования у таких пациентов не проводились (см. «Противопоказания»).
Нарушение функции печени. Концентрации риоцигуата в плазме крови у пациентов с легким нарушением функции печени (5–6 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс А) сходны с концентрациями риоцигуата в плазме крови у здоровых добровольцев. У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В) отмечалось более сильное действие препарата Адемпас (см. «Фармакокинетика»). При подборе дозы у таких пациентов следует соблюдать особую осторожность. Применение препарата Адемпас у пациентов с тяжелым нарушением функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С) противопоказано, т.к. исследования у таких пациентов не проводились (см. «Противопоказания»).
Табакокурение. Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказаться от табакокурения, поскольку концентрация риоцигуата в плазме крови у курящих пациентов существенно снижена в сравнении с некурящими. Может потребоваться коррекция дозы, в случае если пациент начинает или прекращает курить в процессе лечения препаратом Адемпас (см. «Особые указания»).

Фармакологическое действие - гипотензивное.

Механизм действия. Риоцигуат является стимулятором растворимой гуанилатциклазы (рГЦ), фермента сердечно-легочной системы и рецептора оксида азота (NO).При связывании NO с рГЦ фермент катализирует синтез сигнальной молекулы цГМФ. Внутриклеточный цГМФ играет важную роль в регуляции процессов, влияющих на тонус сосудов, пролиферацию, фиброз и воспаление.Легочная гипертензия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, нарушением синтеза оксида азота и недостаточной стимуляцией метаболического пути NO–рГЦ–цГМФ. Риоцигуат имеет двойной механизм действия. Он сенсибилизирует цГМФ к эндогенному NO путем стабилизации связи NO–цГМФ. Риоцигуат также напрямую стимулирует рГЦ через другой участок связи, независимо от NO.Риоцигуат восстанавливает метаболический путь NO–рГЦ–цГМФ и вызывает увеличение продукции цГМФ.Эффективность у пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ)Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы (CHEST-1), включавшего неоперабельных пациентов или пациентов с персистирующей и/или рецидивирующей ХТЭЛГ после проведенной легочной эндартерэктомии (группа 4, по классификации ВОЗ). В исследование был включен 261 пациент с различной степенью тяжести заболевания (функциональными классами, ФК) из них 31% пациентов относится ко II ФК по классификации ВОЗ (ФК II ВОЗ), 64% — ФК III ВОЗ, со средней дистанцией в тесте 6-минутной ходьбы (6МХТ, 150–450 м) 347 м.Первичная конечная точка эффективности: изменение дистанции в 6МХТ к 16-й нед по сравнению с исходной. В ходе лечения достигнуты результаты:- изменение дистанции в 6МХТ к 16-й нед в группе риоцигуата на 46 м по сравнению с плацебо (р<0,0001)-- существенное снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) р<0,0001, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — 246 дин?с?см?5- 95% доверительный интервал (ДИ) — от ?303 до ?190- р<0,0001-- существенное снижение N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP), плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — ?444 нг/л, ДИ — от ?843 до ?45 в группе риоцигуата по сравнению с плацебо-- существенное улучшение как минимум на один ФК на 16-й нед в группе риоцигуата у 33% пациентов, в группе плацебо — 15%- снижение как минимум на один ФК у 5% пациентов в группе риоцигуата, 7% в группе плацебо (р=0,0026), ФК без изменений у 62% пациентов группы риоцигуата, 78% — в группе плацебо.Наблюдалось улучшение гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо: статистически значимое снижение ЛСС, среднего давления в легочной артерии (сДЛА) (?5 мм рт. ст., р<0,0001) и увеличение сердечного индекса (СИ) на 0,47 л/мин/м2- (р<0,0001).Долговременное лечение ХТЭЛГ (CHEST-2) включало 237 пациентов, которые завершили исследование CHEST-1. Средняя продолжительность лечения на момент среза данных — 388 дней. В исследовании CHEST-2 наблюдались дальнейшие улучшения со стороны дистанции 6МХТ и ФК. Однолетняя выживаемость — 98%.Эффективность у пациентов с легочной артериальной гипертензией (ЛАГ)Эффективность оценивалась в ходе рандомизированного двойного слепого международного многоцентрового плацебо-контролируемого исследования III фазы (PATENT-1), в котором принимало участие 443 пациента (исходный клинический статус: 42% ФК II, 54% ФК III по классификации ВОЗ, средняя дистанция в 6МХТ (150–450 м) 363 м), не получавших лечения либо получавших терапию антагонистами рецепторов эндотелина (ЭРА) или аналогом простациклина (АП) (ингаляционно, внутрь или п/к). Популяция пациентов включала в себя мужчин и женщин в возрасте от 18 до 80 лет- 61% — идиопатическая ЛАГ, 2% — наследственная ЛАГ, 25% — ЛАГ, ассоциированная с болезнями соединительной ткани, 8% — ЛАГ, ассоциированная с врожденным пороком сердца, 3% — ЛАГ, ассоциированная с портальной гипертензией, 1% — ЛАГ, ассоциированная с приемом аноректиков или амфетамина (группа I по классификации ВОЗ).Первичная конечная точка эффективности: изменение дистанции в 6МХТ к 12-й нед. В ходе лечения достигнуты результаты:- изменение дистанции в 6МХТ к 12-й нед в группе риоцигуата на 36 м по сравнению с плацебо (р<0,0001)-- существенное снижение ЛСС р<0,0001, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — ?226 дин?с?см?5- 95% ДИ — от ?281 до ?170- р<0,0001-- существенное снижение NT-proBNP, плацебо-корригированное среднее изменение от исходного — ?432 нг/л, 95% ДИ — от ?782 до ?82 в группе риоцигуата по сравнению с плацебо-- существенное улучшение как минимум на один ФК в группе риоцигуата у 21% пациентов, в группе плацебо — 14%-- отсрочка клинического ухудшения по времени отмечалась в группе риоцигуата (р=0,0046- стратифицированный лог-ранговый критерий)-- значительно меньше проявлений клинического ухудшения к 12-й нед в группе риоцигуата (1,2%) в сравнении с плацебо (6,3%) (р=0,0285, критерий Мантеля-Гензеля)-- оценка одышки по шкале Борга: существенное улучшение (?0,4 для риоцигуата в сравнении с +0,1 для плацебо- р=0,0022).Наблюдалось улучшение гемодинамических параметров в группе риоцигуата по сравнению с плацебо: сДЛА (?3,8 мм рт. ст., р<0,0001) и увеличение СИ (на 0,56 л/мин/м2- р<0,0001).Долговременное лечение ЛАГ (PATENT-2) включало 363 пациента, которые завершили исследование PATENT-1. Средняя продолжительность лечения на момент среза данных — 438 дней. В исследовании PATENT-2 наблюдались дальнейшие улучшения со стороны дистанции в 6МХТ и ФК. Однолетняя выживаемость — 96%.

повышенная чувствительность к риоцигуату или любому другому компоненту, входящему в состав препарата; одновременный прием с нитратами или донаторами оксида азота (такие как амилнитрит) в любой лекарственной форме (см. «Взаимодействие»); одновременное применение с препаратами группы ингибиторов ФДЭ, в т.ч. с препаратами группы ингибиторов ФДЭ-5, такими как силденафил, варденафил, тадалафил, или препаратами группы неспецифических ингибиторов ФДЭ, такими как дипиридамол и теофиллин; врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция (в связи с наличием в составе лактозы); тяжелые нарушения функции печени (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс С, опыт клинического применения отсутствует); тяжелая артериальная гипотензия на момент начала терапии (сАД менее 95 мм рт. ст., опыт клинического применения отсутствует); тяжелые нарушения функции почек (Cl креатинина менее 15 мл/мин) и пациенты, находящиеся на гемодиализе (опыт клинического применения отсутствует); беременность; период грудного вскармливания (см. «Применение при беременности и кормлении грудью»); возраст до 18 лет. С осторожностью: легочная гипертензия у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска кровотечения из дыхательных путей, особенно у тех, кто получает антикоагулянтную терапию (см. «Особые указания»); гипотензивная терапия или наличие исходной артериальной гипотензии, гиповолемии либо тяжелой обструкции путей оттока из левого желудочка или вегетативной дисфункции (см. «Особые указания»); одновременное применение с сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, такими как ингибитор тирозинкиназы эрлотиниб, и сильными ингибиторами P-gp/BCRP, такими как иммуносупрессивный препарат циклоспорин А (см. «Взаимодействие»); нарушение функции почек (Cl креатинина менее 80 мл/мин, но более 15 мл/мин); умеренное нарушение функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью, класс В); пациенты пожилого возраста (65 лет и старше).

Нежелательные явления, представленные ниже, перечислены в соответствии с частотой встречаемости в клинических исследованиях. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (?1/10)- часто (?1/100 и <1/10)- нечасто (?1/1000 и <1/100)- редко (?1/10000 и <1/1000)- очень редко (<1/10000).Инфекционные и паразитарные заболевания: часто — гастроэнтерит.Со стороны крови и лимфатической системы: часто — анемия (включая соответствующие лабораторные показатели).Со стороны нервной системы: очень часто — головокружение, головная боль.Со стороны сердца и сосудов: часто — учащенное сердцебиение, снижение АД.Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кровохарканье, носовое кровотечение, заложенность носа- нечасто — легочное кровотечение*.Со стороны ЖКТ: очень часто — диспепсия, диарея, тошнота, рвота- часто — гастрит, ГЭРБ, дисфагия, боль в разных отделах ЖКТ, запор, вздутие живота.Общие расстройства и нарушения в месте введения: очень часто — периферические отеки.* Сообщалось о случае фатального легочного кровотечения в рамках долговременного исследования без группы контроля.

ФКВ Риоцигуат выводится в основном через окислительный метаболизм, опосредованный системой изоферментов цитохрома Р450 (изоферменты CYP1А1, CYP3A4, CYP2C8, CYP2J2), а также в неизмененном виде через кишечник или почками в процессе клубочковой фильтрации. На основании исследований in vitro было выявлено, что риоцигуат является субстратом для мембранных транспортных белков P-gp/BCRP. Ингибиторы или индукторы этих ферментов и/или транспортных белков могут повлиять на эффективность риоцигуата. In vitro было показано, что кетоконазол, классифицируемый как сильный ингибитор изофермента CYP3A4 и P-gp, является ингибитором множественных метаболических путей с участием системы изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, участвующих в метаболизме и экскреции риоцигуата. Одновременное применение кетоконазола в дозе 400 мг один раз в сутки приводило к увеличению на 150% (диапазон до 370%) средней AUC риоцигуата и увеличению Cmax на 46%. Конечный T1/2 увеличивался с 7,3 до 9,2 ч, а общий клиренс риоцигуата снижался с 6,1 до 2,4 л/ч. Таким образом, не рекомендовано одновременное применение препарата Адемпас с сильными ингибиторами множественных метаболических путей с участием изоферментов цитохрома и P-gp/BCRP, такими как азоловые противогрибковые препараты (например кетоконазол, итраконазол) или ингибиторы ВИЧ-протеазы (например ритонавир) (см. «Особые указания»). Препараты, сильно ингибирующие P-gp/BCRP, такие как иммунодепрессант циклоспорин А, должны применяться с осторожностью (см. «Особые указания»). Из рекомбинантных изоферментов цитохрома, исследованных in vitro, изофермент CYP1A1 наиболее эффективно катализировал образование основного метаболита риоцигуата. Препараты класса ингибиторов тирозинкиназы являются сильными ингибиторами изофермента CYP1A1, при этом эрлотиниб и гефитиниб проявляли наибольшую ингибиторную активность in vitro. Таким образом, одновременное применение с препаратами, являющимися ингибиторами изофермента CYP1А1, может приводить к усилению эффекта риоцигуата, особенно у курящих пациентов. Следовательно, сильные ингибиторы изофермента CYP1А1 следует применять с осторожностью (см. «Особые указания»). Одновременное применение кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), отнесенного к сильным ингибиторам изофермента CYP3A4, также являющегося ингибитором P-gp, умеренно повышало среднюю AUC риоцигуата на 41% без существенного изменения Cmax. Такие изменения клинически незначимы. Одновременное применение препаратов, повышающих рН ЖКТ, может привести к более низкой биодоступности при приеме внутрь, поскольку растворимость риоцигуата снижается при нейтральных значениях рН по сравнению с кислой средой. Назначение до и во время терапии риоцигуатом ингибитора протонной помпы омепразола (40 мг 1 раз в сутки) снижает среднюю AUC риоцигуата на 26%, а среднюю Cmax на 35%. Данные изменения клинически незначимы. Антациды необходимо принимать по меньшей мере через 1 ч после приема риоцигуата, поскольку одновременное применение антацидов на основе алюминия гидроксида и/или магния гидроксида снижает среднюю AUC риоцигуата на 34%, а среднюю Cmax на 56%. Бозентан, который является умеренным ингибитором изофермента CYP3A4, вызывает снижение Css риоцигуата в плазме крови у пациентов с ЛАГ на 27%, не оказывая при этом влияние на эффективность комбинации. Одновременное применение риоцигуата и сильных индукторов изофермента CYP3A4 (например фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал или препараты, содержащие зверобой продырявленный) может также привести к снижению концентрации риоцигуата в плазме крови. Влияние риоцигуата на другие вещества. Риоцигуат и его основной метаболит не являются ни ингибиторами, ни индукторами основных изоферментов цитохрома (включая изофермент CYP3A4) или транспортных белков (например P-gp/BCRP) при терапевтических концентрациях в условиях in vitro. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и маркерным субстратом изофермента CYP3A4 мидазоламом было продемонстрировано in vivo. Было выявлено, что in vitro риоцигуат и его основной метаболит являются сильными ингибиторами изофермента CYP1А1. Таким образом, нельзя исключить клинически значимые лекарственные взаимодействия с одновременно принимаемыми препаратами, которые в значительной мере выводятся путем метаболизма, опосредованного изоферментом CYP1A1, такими как эрлотиниб или гранисетрон. ФДВ Нитраты. Одновременное применение риоцигуата и нитратов или донаторов оксида азота (такие как амилнитрит) в любой лекарственной форме противопоказано, поскольку при применении риоцигуата в дозировке 2,5 мг в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, наблюдалось усиление гипотензивного эффекта нитроглицерина (0,4 мг, под язык), принятого через 4 и 8 ч после приема риоцигуата (см. «Противопоказания»). Ингибиторы ФДЭ-5. В исследованиях на животных было продемонстрировано снижение системного АД при сочетании риоцигуата с силденафилом или варденафилом. При применении увеличенных доз в ряде случаев наблюдалось дополнительное снижение системного АД. В экстрополяционном исследовании лекарственных взаимодействий с участием 7 пациентов с ЛАГ, получавших постоянное лечение силденафилом (20 мг 3 раза в сутки), однократный прием риоцигуата (0,5 и 1 мг последовательно) привел к суммированию влияния препаратов на гемодинамику. Дозы риоцигуата свыше 1 мг в этом исследовании не изучались. Было проведено 12-недельное исследование применения комбинации стабильной дозы силденафила (20 мг 3 раза в сутки) и риоцигуата (в дозе 1–2,5 мг 3 раза в сутки) по сравнению с монотерапией силденафилом у 18 пациентов с ЛАГ. В продленной фазе исследования (в отсутствие группы контроля) одновременное применение силденафила и риоцигуата приводило к более высокой частоте отмены риоцигуата, преимущественно вследствие артериальной гипотензии. Не были получены доказательства благоприятного клинического эффекта данной комбинации в исследуемой популяции. Одновременный прием риоцигуата и ингибиторов ФДЭ-5 (такие как силденафил, тадалафил, варденафил) противопоказан (см. «Противопоказания»). Варфарин. Одновременное лечение риоцигуатом и варфарином не влияло на ПВ. Предполагается, что одновременное применение риоцигуата с другими производными кумарина также не будет оказывать влияние на ПВ. Отсутствие ФКВ между риоцигуатом и субстратом изофермента CYP2C9, варфарином, было продемонстрировано в условиях in vivo. Ацетилсалициловая кислота. Риоцигуат не вызывал удлинение времени кровотечения, вызванного приемом ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагрегантного средства, а также не влиял на агрегацию тромбоцитов у человека.